В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов, Е.А. Девятова, Т.А. Старцева, М.В. Ковалев
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
Российский Университет Дружбы Народов
Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
Т.В. Златовратская, Н.М. Старцева
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» ДЗМ г. Москвы
Госпитальная площадь, д. 2, 111020, Москва, Россия
В статье представлен анализ зависимости состава микрофлоры в отделяемом цервикального канала и околоплодных водах и содержания провоспалительных и противовосралительных цитокинов в околоплодных водах при ЗРП. Предпринята попытка оценить роль цитокинов в прогнозировании исходов у детей с гипотрофией в неонатальном периоде, в частности, в прогнозировании реализации ВУИ у этих новорожденных.
Функциональная недостаточность плаценты оказывает прямое отрицательное воздействие на развитие плода и новорожденного. Так, по данным Барашнева Ю.И. (2001), при декомпенсированной форме фетоплацентарной недостаточности перинатальная смертность достигает 50%, а заболеваемость новорожденных 100%. Плацентарная недостаточность (ПН) проявляется характерной клинической симптоматикой, в частности синдромом задержки роста плода (ЗРП). Частота ЗРП по данным многих авторов колеблется от 3% до 22% у доношенных, от 18 до 24% у недоношенных, и не имеет тенденции к снижению [3,5,6].
ЗРП, как декомпенсированная фаза недостаточности плаценты и её ложа, основная причина перинатальной смертности недоношенных маловесных детей и 100% заболеваемости выживших новорожденных (Н.М. Старцева, 2006) также является фактором риска повышения заболеваемости на протяжении предстоящей жизни. Кроме того, у детей, родившихся маловесными, сокращается средняя продолжительность предстоящей жизни, в сравнении с детьми, не имевшими дефицита веса при рождении [7]. В структуре перинатальной смертности 23% – 25% занимает ЗРП и связанные с этой патологией осложнения. У 32,5% детей, родившихся с гипотрофией, в возрасте одного года сохраняются отклонения в физическом развитии.
Состояние здоровья детей с синдромом задержки роста плода указывает на необходимость пристального изучения особенностей ведения и родоразрешения беременных с ХПН, с применением современных перинатальных технологий, в том числе имеющих прогностическое значение.
По данным Газазян и др. (2008) диагностика внутриутробной инфекции представляет значительные трудности и возможна лишь при сочетании данных клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Пи этом одним из информативных показателей прогнозирования степени риска ВУИ является определение цитокинов (TNF-?, IL-1?) в сыворотке крови и околоплодных водах беременных с урогенитальной инфекцией.
Актуальность проблемы обусловлена сохраняющимися высокими показателями перинатальной смертности и заболеваемости при ЗРП, что связано с малым количеством эффективных прогностических тестов при ЗРП На высокую перинатальную заболеваемость влияет отсутствие прогнозирования развития различных осложнений в перинатальном и неонатальном периодах.
Необходимо отметить, что, снижая перинатальную смертность среди маловесных детей, часто не удается снизить их заболеваемость в неонатальном периоде, что в целом ведет к снижению показателей здоровья у этих детей.
Таким образом, улучшение перинатальных исходов зависит от грамотного и своевременного применения новых перинатальных технологий, помогающих в прогнозировании исходов у детей с гипотрофией в неонатальном периоде.
Целью настоящего исследования явилось изучение резервов использования современных иммунологических методов исследований в прогнозировании исходов у беременных с ЗРП.
Программа исследования включала в себя клинико-статистический анализ данных, полученных при ультразвуковой фето- и плацентометрии, микроскопии отделяемого цервикального канала, данные бактериологического исследования околоплодных вод и отделяемого цервикального канала, определение уровней цитокинов в околоплодных водах, морфологическое и морфометрическое исследование плаценты.
Околоплодные воды получали путем амниотомии до начала родовой деятельности (программированные роды), в родах (при безводном промежутке менее 6 часов) или перед кесаревым сечением при отсутствии безводного промежутка. Затем проведена математическая обработка результатов.
Материалы и методы:
Для выполнения задач исследования было обследовано 116 беременных в сроки 35-40 недель гестации в родильном отделении ГКБ № 29 за период с 1 января 2007 по 31 декабря 2007 гг., где осуществляли динамическое наблюдение в стационаре. Все пациентки были госпитализированы в отделение патологии беременности (ОПБ) ГКБ № 29 в сроке 35 – 40 недель.
Пациентки были разделены на две группы.
- Контрольная группа - 78 пациенток (67,3%) с беременностью, протекавшей без серьезных осложнений и завершившейся физиологическими родами.
- Основная группа – 38 пациенток с доношенной беременностью и ЗРП. Степень ЗРП у беременных основной группы представлена в табл. 1. Диагноз ЗРП устанавливали при условии, что вес новорожденного был ниже 10 перцентиля для данного гестационного возраста (В.А. Доскин и др.1997).
Табл. 1. Степень ЗРП у беременных основной группы
| n | ЗРП I степени | ЗРП II степени | ЗРП III степени | |
|---|---|---|---|---|
| Доношенная беременность и ЗРП | 38 | 22 (58%) | 6 (16%) | 10 (26%) |
Для определения уровня цитокинов в околоплодных водах использовали наборы реагентов «ИФА-БЕСТ», производимые ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» (Россия, Новосибирск) и наборы реагентов «ProCon» ООО «Протеиновый контур» (Россия, Санкт-Петербург). Наборы представляют собой комплекты, основными реагентами которых являются моноклональные антитела к различным цитокинам (а-ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1РА, ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ- 1В), сорбированные на поверхности лунок разборных полистирольных планшетов.На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубировали в лунках с иммобилизованными антителами. Имевшиеся в образцах цитокины связывались с иммобилизованными антителами. Несвязавшийся материал был удален отмывкой. Связавшиеся цитокины взаимодействовали при инкубации с коньюгатом №1 (антитела к цитокинам человека с биотином). Несвязавшийся коньюгат №1 удален отмывкой. На третьей стадии связавшийся коньюгат №1 взаимодействовал при инкубации с коньюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). После третьей отмывки количество связавшегося коньюгата №2 определяли цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена – перекиси водорода и хромогена – тетраметилбензидина. Реакцию останавливали добавлением раствора стоп-реагента и измеряли оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образце цитокина.
Материал для бактериоскопического исследования получали из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища. Забор материала производили желобоватым зондом. Из заднего свода влагалища отделяемое забиралось шпателем. Полученный материал наносили на предметные стекла, и после высушивания окрашивали по Граму. Бактериоскопию осуществляли при помощи светового микроскопа с использованием иммерсионной системы.
Проводили бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и окодоплодных вод. Материал из цервикального канала брали в стерильную пробирку со средой и помещали в термостат для инкубации при температуре 37.0 С в течение 72 часов. Далее определяли качественный и количественный состав микрофлоры, с последующим определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам различных групп.
Исследование плацент проводили по стандартизированной схеме, которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и его гистологическое изучение: определение зрелости плацент, а по совокупности величин массы плода, плаценты, степени зрелости или незрелости ворсин, выраженности компенсаторных реакций и инволютивных изменений определяли степень ПН.
Результаты и их обсуждение
Определение уровня цитокинов в околоплодных водах и отделяемом цервикального канала проводилось в сопоставлении со степенью чистоты влагалища и цервикального канала. Так, микроскопия мазка по Грамму у обследованных показала следующие результаты (табл.2).
Табл. 2. Результаты микроскопии отделяемого цервикального канала
| Группы | N | Нормоценоз | SOOR | Кольпит |
|---|---|---|---|---|
| Контроль | 78 | 32 (41%) | 14 (18%) | 32 (41%) |
| Доношенная беременность и ЗРП | 38 | 29 (78%)* | 0* | 9 (22%)* |
Примечание: * - p < 0,05 – достоверность различий установлена по сравнению с контролем.
Очевидно, относительно небольшое количество кольпитов у беременных основной группы (22% против 41%) объяснимо генезом ЗРП, ведущим патогенетическим звеном развития которого, по данным Н.М. Старцевой (2006), следует считать комплекс иммунных и генетически детерминированных нарушений.
Среди беременных контрольной группы отделяемое цервикального канала было стерильным у 33 (42%) пациенток, в то время как среди беременных основной группы в подавляющем числе наблюдений – у 35 пациенток (92%) отмечалось обсеменение цервикального канала условнопатогенной и патогенной микрофлорой. Видовой состав микрофлоры в отделяемом цервикального канала представлен в табл. 3.
Табл. 3. Результаты бактериологического исследования отделяемого цервикального канала
| Группы | N | Стерилен | Staph.
aureus |
Staph.
epid. |
Staph.
Sapr. |
E. coli | Candida sp. |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Контроль | 78 | 33 (42%) | 3 (4%) | 24 (30,8%) | 8 (10,2%) | 5 (6,5%) | 5 (6,5%) |
| Доношенная беременность и ЗРП | 38 | 3* (8%) | 18* (47%) | 24 (30,8%) | 8 (21%) | 3 (8%) | 3 (8%) |
Примечание: * - p < 0,05 – достоверность различий установлена по сравнению с контролем.
При бактериологическом исследовании вод (см. табл. 4) в контрольной группе микрофлора различного видового состава определялась у 43 (55%) обследованных, в то время как в основной группе – у 16 (43%) беременных.
Табл. 4. Результаты бактериологического исследования околоплодных вод
| Группы | N | Воды стерильны | Staph.
aureus |
Staph.
epid. |
Staph.
Sapr. |
E. coli | Candida sp. |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Контроль | 78 | 35 (45%) | 17 (21%) | 8 (10%) | 6 (8%) | 6 (8%) | 6 (8%) |
| Доношенная беременность и ЗРП | 38 | 22* (57%) | 5* (13%) | 3 (8,5%) | 3 (8,5%) | 5* (13%) | 0 |
Примечание: * - p < 0,05 – достоверность различий установлена по сравнению с контролем.
При обсеменении цервикального канала у 92% беременных с ЗРП, проникновение флоры в околоплодные воды отмечено у 35%, а из 58% беременных контрольной группы обсеменение околоплодных вод отмечено в 55% наблюдений. При этом у двух (2,5%) новорожденных от матерей группы контроля произошла реализация ВУИ, и, напротив, у двух (2,3%) новорожденных от матерей основной группы ВУИ протекала без выраженной клинической симптоматики. В остальном числе случаев в основной (97,5%) и контрольной группе (97,7%) ВУИ не выявлена, несмотря на высокий процент выявленной патогенной и условнопатогенной флоры в отделяемом цервикального канала и околоплодных водах.
Содержание цитокинов в околоплодных водах кореллирует с состоянием биоценоза половых путей беременной. При определении уровня цитокинов в околоплодных водах у беременных с ЗРП установлено (см. табл. 5) снижение концентраций провоспалительных цитокинов. Содержание TNF-a – почти в два раза снижено у беременных основной группы в сравнении с контролем, IL-8 – ниже на треть, а содержание провоспалительного цитокина IL-1PA напротив в 2 раза выше в основной группе. При ЗРП и бактериальном вагинозе/кольпите отмечается достоверное увеличение IL-1PA в околоплодных водах.
Табл. 5. Средний уровень цитокинов в околоплодных водах
| Группы | N | TNF-a | IL-6 | IL-8 | IL-1B | IL-10 | IL-2 | IL-1PA |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Контроль | 78 | 44,2 | 147,5 | 428,6 | 38,8 | 58 | 1,3 | 2072 |
| Доношенная беременность и ЗРП | 38 | 27,3* | 115,4 | 311,4* | 41,2* | 63 | 0,6* | 4401* |
Примечание: * - p < 0,05 – достоверность различий установлена по сравнению с контролем.
При плацентометрии в контрольной группе (n=78) среднее значение массы плацент составило 426 + 104 г. Чаще отмечалось центральное прикрепление пуповины (72%),а парацентральное выявлено в 28% случаев. В основном плаценты имели округлую или овальную форму с более тонкими краями.
Гистологическое изучение степени созревания ворсин показало адекватную зрелость ворсинчатого дерева, которая соответствовала гестационному сроку 39-40 нед (57%).
При морфологическом изучении плацент беременных с ЗРП среднее значение массы плацент составило 405 + 114 г. В 20 случаях обнаружена незрелость ворсин различной степени: в 4 – промежуточно-незрелые, в 10 – хаотично-склерозированные, диссоциированное развитие котиледонов выявлено в 5 случаях и вариант промежуточно-зрелых ворсин установлен в 1 случае. Картина выраженного компенсаторного ангиоматоза была выявлена только в 3 случаях, но, напротив, в 18 наблюдениях (44%) во всех просмотренных срезах было видно усиленное образование синцитиальных узлов. Наряду с выявленными изменениями, в 4 случаях установлена гипоплазия плаценты (10,5%).
Выводы: по результатам исследования установлено, что, несмотря на высокий процент выявленной патогенной и условнопатогенной флоры в отделяемом цервикального канала и околоплодных водах, в большинстве случаев беременность не сопровождается формированием внутриутробной инфекции.
Наряду с этим, однако, изменяется содержание цитокинов в околоплодных водах у беременных с ЗРП. Происходит значительное снижение содержания TNF-a в сравнении с контролем, содержание IL-8 снижается на треть, а содержание противовоспалительного цитокина IL-1PA напротив, возрастает. При ЗРП и бактериальном вагинозе/кольпите отмечается достоверное увеличение IL-1PA в околоплодных водах. Таким образом, пониженное содержание провоспалительных цитокинов в околоплодных водах при ЗРП может говорить о низком риске формирования ВУИ у плода, в то время как повышение концентрации противовоспалительных цитокинов в околоплодных водах говорит о высоком риске реализации ВУИ у новорожденного.
При ХПН происходит преждевременная инволюция плацентарной ткани в условиях местной гипоксии, что отражается в усиленном образовании синцитиальных узлов. С другой стороны, отсутствие второй волны инвазии цитотрофобласта при ХПН выражается морфологически в незрелости ворсин различной степени. Все эти процессы ведут к снижению массы плацент, а в каждом 10 случае формируется гипоплазия плаценты.
Литература
- Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М., Тонкова-Ямпольская Р.В. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. – М: Медицина, 1997. – 288 с.
- Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология.// М.- 2001.- С.439-448
- Ахмадеева Э. Н. Факторы риска перинатальной патологии и смертности при кесаревом сечении // Здравоохранение Башкортостана. - 1998. - № 5-6. C.62-66.
- Газазян М.Г., Степаненко И.В., Юдина С.М. Прогнозирование состояния новорожденных у беременных с хронической генитальной инфекцией // тезисы 2 международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» М., 2008 с.60
- Медведев Н. В., Юдина Е. В. Задержка внутриутробного развития плода.- М.: Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, 1998. – 208с.
- Радзинский В. Е., Хайдарова Т. М. Перинатальная патология при преждевременных родах и пути ее снижения // Здравоохранение Туркменистана. - 1990. - №5. C. 3-8.
- Moodley S. J. Intrauterine Growth Restriction (IUGR) // Essentials of Maternal Fetal Medicine / Ed. By Ashmead G.G., Reed G.B. – NY: International Thomson Publ., 1997. – P.81-93.
- Старцева Н.М. Резервы снижения перинатальной заболеваемости и смертности детей с задержкой развития плода при недоношенной беременности // дис…докт.мед.наук. – М. - 2006. – С.206-208
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.
